【企業・法人・団体名についてご記入ください】

企業・法人・団体名*
　　　

法人・企業・団体のご住所*
　　　

 
【ご担当者様についてご記載ください】

ご担当者様のお名前*

ご担当者様のメールアドレス*

※個人情報のやりとりのため、会社や団体の代表アドレスは不可。
※Excel、PDFの受取・送付ができるアドレスをお願いします。

ご担当者様の携帯電話の番号*（例：000-0000-0000）

※個人情報のやりとりのため、担当者様の携帯番号以外は不可。

 
【新型コロナウイルスPCR検査を受ける人数について】
新型コロナウイルスPCR検査を受けられる人数は何名でしょうか？（10名様以上・変更不可）*

※同日内に唾液を採取できる方の人数をご記入ください。
※余った検査容器の返品・キャンセルは検査の性質上できませんので正確にご記入ください。

 
【診断書について】
ご希望の方には、日本語あるいは英語にて、診断書の発行を承っております。
書類作成料として、別途、１通あたり3,000円（税込）が必要となります（英文診断書は１通あたり6,000円税込）。ご注意ください
診断書を希望されますか？*
—以下から選択してください—日本語の診断書を希望する（１通あたり税込3,000円）英文診断書を希望する（１通あたり税込6,000円）不要（結果のみ知りたい）

（診断書をご希望の方のみお答えください）診断書の受け渡しの希望方法についてお答えください
—以下から選択してください—クリニックに来院して手渡し郵送（別途費用330円がかかります）

診断書を郵送でご希望の場合、お送りする場所の郵便番号をご記載ください（例：064-0920）

診断書を郵送でご希望の場合、お送りするご住所をご記載ください

送信時にチェックを入れてください。

 
下記より送信されますとお申し込み内容の控えがメールで届きます。
届かない場合は迷惑メールやご利用のファイアーウォールの設定などをご確認ください。

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